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Bulletin
d’inscription DPC Formateur 17 janvier 2015
A imprimer (en PJ) et renvoyer par courrier à
UNAFORMEC – 18/20 Boulevard de Reuilly –
75012 PARIS
Le
docteur
NOM :
Prénom :
Ville :
Pour les nouveaux inscrits ou en cas de changement
Adresse
professionnelle :
Téléphone
fixe et Portable :
E-mail (en
lettre capitale) :
N°
RPPS :
et/ou N° ADELI :
Spécialité
médicale :
Mode
d’exercice : libéral salarié de CDS Mixte :
S’inscrit au programme Concevoir
et mettre en œuvre un programme de DPC
Date
(s) :Entre le 1er janvier et le 27 mars 2015
avec Réunion présentielle le 17 janvier à Noisy le grand
Adhésion Unaformec 2015
obligatoire : 90 euros (1
an Bibliomed inclus)
OU
Adhésion Unaformec 2015 obligatoire avec forfait DPC + : 120 euros :
10
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